Visão geral

O serviço de Fonoaudiologia do Sabará Hospital Infantil oferece serviços para bebês e crianças de todas as idades que sofrem com problemas relacionados à alimentação, e que exigem internação.

Tratamos, principalmente, os casos de disfagia, um distúrbio da deglutição que pode comprometer o status nutricional, a saúde pulmonar e o prazer alimentar.

No ambiente hospitalar, essa é a prioridade no atendimento. Se existirem condições associadas, como alterações vocais ou na fala, a equipe de fonoaudiologia abordará, porém sempre tendo como foco principal a reabilitação da função da deglutição/alimentação.

Sobre a Disfagia

No caso das crianças com Disfagia Infantil, é a partir do tratamento fonoaudiológico que é possível diminuir as taxas de complicações clínicas relacionadas à disfunção no ato de engolir, reduzindo o tempo de internação e a taxa de reinternações por pneumonia aspirativa.

A Disfagia Infantil ou Pediátrica surge quando ocorrem interrupções ou quebras no processo de ingestão ou transporte do alimento da boca ao estômago por causas neurológicas, estruturais e/ou psicogênicas, podendo implicar na entrada de alimento na via aérea, resultando em tosse, asfixia, problemas pulmonares e aspiração. Além disso, a Disfagia Infantil pode gerar desnutrição e desidratação, resultando em perda de peso, pneumonia, alterações comportamentais, assim como outras consequências mais sérias.

Tudo isso provoca preocupação na família, especialmente quando se apresenta um quadro de desnutrição nos primeiros meses e anos de vida – período crítico do processo de crescimento e desenvolvimento e que pode gerar consequências para o resto da vida da criança.

Por isso, para identificar e tratar não só a Disfagia Infantil, mas as outras dificuldades relacionadas ao ato de comer, respirar e falar, temos em nosso corpo clínico profissionais preparados que acolhem o paciente assim que ele chega precisando de cuidados.

Por falar em cuidados, quanto mais cedo os problemas forem identificados, com destaque para a Disfagia Infantil, mais chances a criança terá de ter uma vida plena, com boa qualidade de vida. O envolvimento da família – que deve aprender e aplicar as orientações sobre o tratamento – também fazem toda a diferença para garantir a completa recuperação da criança. Nossos profissionais estão aqui para ajudar nesse processo, dando suporte total não só ao paciente, mas aos familiares também.

Relação com outros profissionais

A abordagem da criança com disfagia depende de uma equipe interdisciplinar composta por fonoaudiólogo, nutrólogo, fisioterapeuta, neuropediatra, gastropediatra, pneumopediatra, cirurgião pediátrico e otorrinolaringologista que atuem na área de desenvolvimento infantil.

Conseguimos iniciar a intervenção, muitas vezes, anteriormente à solicitação da equipe. Essas visitas possibilitam conhecer a trajetória do paciente e todas as suas intercorrências, interagir com a equipe, familiares e com o próprio paciente.

O que fazemos de diferente

A imensa maioria dos atendimentos, ao receber investimento maciço, principalmente nos primeiros anos de vida, apresenta uma evolução surpreendente. Trata-se de uma das mais esplêndidas experiências da vida quando se começa a cuidar de um recém-nascido, bebê ou criança pequena, cujo começo de vida foi marcado por dor e sofrimento causado por tubos, sondas e demais procedimentos inerentes ao processo e necessários para garantir a sobrevivência. Quando chegam para o atendimento fonoaudiológico, a imensa maioria já se encontra em um período de internação prolongada.

A chegada do fonoaudiólogo é bastante esperada, uma vez que traz embutida uma nova esperança, a de que a criança poderá vir a se alimentar pela primeira vez na vida ou poderá vir a ser realimentada após um período de privação.

Nos casos mais graves, seja pela doença de base ou pelas comorbidades, a esperança pela possibilidade de ver o filho ou filha se alimentar é uma daquelas em que a família se apoia, aposta e investe maciçamente.

Ao perceber que existe um investimento por parte da equipe na recuperação da criança, é estabelecida uma relação de confiança mútua.

O sucesso do tratamento é multifatorial. Além dos recursos técnico-científicos e preparo profissional, a presença diária do profissional que chega para o atendimento com o sorriso estampado no rosto traz novo ânimo ao mesmo tempo que diz nas entrelinhas “estamos fazendo tudo que é possível para buscar a melhor saída para a sua criança”.

Há muitas histórias de sucesso terapêutico pautados na recuperação da função alimentar de casos desacreditados pela Medicina.

Conheça o time

Denise Lopes Madureira

Coordenadora do Serviço de Fonoaudiologia

• Bacharel em Fonoaudiologia pela PUC SP;
• Mestre em Fonoaudiologia pela mesma Universidade; 
• Especialista em Linguagem pelo CFFa (Conselho Federal de Fonoaudiologia) e em Cuidados Paliativos pela ISCMSP; 
• Atuou na Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo como responsável pelo setor de Disfagia Infantil com atuação nos leitos de UTI, Enfermarias e Ambulatório; 
• Foi supervisora do curso teórico-prático de aprimoramento em Disfagia Infantil da ISCMSP e docente do Curso de Graduação em Fonoaudiologia da FCMSCSP;
• Atuou no Ambulatório de Cuidados Paliativos da ISCMSP;
• Foi docente dos Cursos de Graduação em Fonoaudiologia da UnG e da UMC;
• Atuou no Hospital da Criança (HNSL) como corresponsável pelo setor de Fonoaudiologia da Unidade Neonatologia e Pediatria;
• Supervisora do Curso de Aprimoramento em Disfagia Infantil do Hospital da Criança (HNSL);
• Tem formação em Terapia de Integração Craniossacral (2015).

Qualidade e segurança

Resultados

Para avaliar o resultado da intervenção fonoaudiológica, nos baseamos em todo o processo pelo qual o paciente foi submetido ao longo da internação. Tratando-se de pacientes crônicos, buscamos detectar prioritariamente em cada um destes pacientes a forma de oferta da dieta. A grande parte das complicações pulmonares e respiratórias que muitas vezes é a causa da internação ou das comorbidades, está relacionada com o desempenho da deglutição e da alimentação destas crianças. Muitas vezes é necessário restringir a via de alimentação, com a inserção de sondas ou gastrostomias, por exemplo, garantindo desta forma a melhora do estado de saúde global da criança. Nos pacientes com grau de disfagia grave, a intervenção é baseada na detecção, conscientização e minimização de riscos de agravamento da saúde.

A maior parte dos pacientes atendidos apresenta Disfagia de grau leve e moderada, possibilitando a reabilitação de forma direta nas estruturas e funções de deglutição e de alimentação. Após investigação completa do quadro de deglutição por meio de avaliação clínica e instrumental da deglutição, conseguimos propor mudanças na rotina e nos hábitos alimentares capazes de garantir maior segurança e estabilidade clínica. A intervenção é individualizada e voltada para as necessidades de cada criança. A grande maioria destes pacientes é beneficiada com mudança de utensílios, consistências alimentares, modulação da musculatura para responder melhor à função de deglutição e de alimentação.

Temos alcançado resultados bastante satisfatórios com a utilização da bandagem terapêutica, aparato que ao ser adequadamente fixado à pele consegue exercer pressão e estimular o músculo. Trata-se de mais um recurso terapêutico auxiliar e eficaz na reabilitação da função da deglutição e da alimentação do paciente.

Qualidade

O Serviço de Fonoaudiologia do Sabará Hospital Infantil tem sua atuação pautada nas diretrizes propostas pela ASHA (American Speech and Hearing Association), com enfoque na Divisão 13: DEGLUTIÇÂO E DESORDENS DE DEGLUTIÇÂO (DISFAGIA) para elaboração de seus protocolos e medição dos indicadores de qualidade pelos serviços prestados.

Inovação, tecnologia e avanços

Uma das grandes contribuições para o diagnóstico e tratamento das disfagias foi o advento dos exames objetivos como a Videoendoscopia e o Videodeglutograma. Ambos podem ser realizados no Sabará Hospital Infantil. Como complementares da avaliação clínica, eles exercem uma grande importância na elucidação diagnóstica e auxiliam na tomada de importantes decisões. Existem situações em que o episódio de broncoaspiração (a entrada de alimento e/ou de secreções na árvore brônquica) somente pode ser detectada e comprovada por meio do exame objetivo.

O Sabará possui tecnologia de ponta, tanto para a realização da Videoendoscopia, como também para o Videodeglutograma. Os exames de imagem são complementares da avaliação clínica e são realizados pelo médico especialista com o acompanhamento fonoaudiológico. É fundamental a presença do fonoaudiólogo durante a avaliação, uma vez que é ele o responsável pela administração da dieta e realização das provas terapêuticas necessárias para o processo de avaliação individualizado.

O Videodeglutograma, considerado o método gold standard de avaliação objetiva da população infantil, é também útil para nortear o tratamento uma vez que possibilita ao terapeuta a checagem e a visualização de manobras e demais recursos terapêuticos. Por exemplo, a escolha de determinado utensílio eleito para favorecer a alimentação da criança, tem a chance de ser testado dinamicamente durante o procedimento, auxiliando na definição das melhores escolhas para cada criança avaliada.

Informativos para os pais

Nosso maior desafio é o de conscientizar pacientes e familiares que a forma de alimentação e deglutição desejada nem sempre é a mais segura. Existe uma grande resistência para aceitar a inserção de sondas ou gastrostomias para oferta do alimento e, desta forma, dedicamos grande parte de nossa atuação demonstrando juntamente à equipe multidisciplinar a necessidade de restringir a via de alimentação, garantindo desta forma a melhora do estado de saúde global da criança. Nestes pacientes com grau de disfagia grave, a intervenção é baseada na detecção, conscientização e minimização de riscos de agravamento da saúde.

A frequência e os horários de atendimento são combinados de acordo com as necessidades e possibilidades de cada paciente. Como nossa prioridade é a terapia do alimento, buscamos respeitar o horário da refeição do paciente. Temos uma grande preocupação com o aleitamento materno e sempre que possível travamos um acordo com as famílias de resgatar ou ainda oferecer o peito em detrimento à mamadeira. Além de ser o melhor alimento para os bebês, existe muito maior segurança na função da alimentação quando o bebê consegue sugar no peito.

Após a alta

Muitas das mudanças e evoluções que o paciente alcança com a nossa intervenção durante o seu período de internação precisam ser continuadas após a alta. Temos como rotina conscientizar e entregar por escrito as mudanças que devem permanecer na rotina da criança, bem como orientações de continuidade no atendimento e contato com o profissional responsável, sempre que possível.

Sobre a disfagia

Respirar e comer são as duas principais funções que deverão ser realizadas pelo recém-nascido, logo após o nascimento, para garantir a sua sobrevivência. A respiração é um ato reflexo que não provoca nenhum prazer intrínseco enquanto que a alimentação requer a ingestão do alimento proveniente de uma fonte externa.

Para que possa sugar e deglutir, o recém-nascido depende de uma complexidade de eventos e da coordenação dos sistemas neurológico, respiratório e gastrointestinal. O ato de se alimentar vai além da sensação de saciedade e acompanha o prazer do alimento ingerido pelo bebê e oferecido pela mãe.

Essa primeira relação vivenciada entre o bebê e sua mãe representa a base do desenvolvimento e crescimento para as habilidades de comunicação e do bem-estar do bebê. Quando ocorrem interrupções ou quebras neste processo, podem ocorrer sequelas como desnutrição, alterações comportamentais e uma grande preocupação para a família.

As consequências de um quadro de desnutrição podem se tornar irreversíveis principalmente quando ocorrem durante o período crítico de crescimento, nos primeiros meses e anos de vida. O progresso médico e tecnológico alcançado nas últimas quatro décadas garantiu a sobrevivência de muitos bebês e crianças em condições bastante delicadas.

O tratamento das disfagias na infância se baseia em alcançar uma nutrição adequada com uma função pulmonar estável aliado aos aspectos sensorimotor oral e habilidades de alimentação adequados ao desenvolvimento individual da criança.

Quando a criança não consegue atingir sua meta nutricional de forma segura pela via oral (boca) pode ser necessária a indicação de via alternativa complementar de alimentação como uso de sondas nasoentéricas ou a realização da gastrostomia.

O sucesso da intervenção depende de vários fatores:

• Quanto mais cedo for feito o diagnóstico seguido do tratamento adequado, maiores são as chances de reabilitar e diminuir as sequelas;
• A disfagia está intimamente associada com à doença de base e vai sofrer as influências inerentes a ela;
• Quanto mais complexa essa doença, maiores são os desafios de tratamento e recuperação da função alimentar.

Leia o informativo sobre Cuidados Paliativos em Pediatria aqui.

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Condições e tratamentos

Respirar e comer são as duas principais funções que deverão ser realizadas pelo recém-nascido, logo após o nascimento, para garantir a sua sobrevivência.

A respiração é um ato reflexo que não provoca nenhum prazer intrínseco enquanto que a alimentação requer a ingestão do alimento proveniente de uma fonte externa. Para que possa sugar e deglutir, o recém-nascido depende de uma complexidade de eventos e da coordenação dos sistemas neurológico, respiratório e gastrointestinal. O ato de se alimentar vai além da sensação de saciedade e acompanha o prazer do alimento ingerido pelo bebê e oferecido pela mãe. Essa primeira relação vivenciada entre o bebê e sua mãe representa a base do desenvolvimento e crescimento para as habilidades de comunicação e do bem estar do bebê.

Quando ocorrem interrupções ou quebras neste processo, podem ocorrer sequelas como desnutrição, alterações comportamentais e uma grande preocupação para a família. As consequências de um quadro de desnutrição podem se tornar irreversíveis principalmente quando ocorrem durante o período crítico de crescimento, nos primeiros meses e anos de vida.

O progresso médico e tecnológico alcançado nas últimas quatro décadas garantiu a sobrevivência de muitos bebês e crianças em condições bastante delicadas;

A disfagia pode ser definida como um distúrbio presente em qualquer fase e/ou entre as fases da deglutição podendo comprometer o status nutricional, a saúde pulmonar e o prazer alimentar do indivíduo comprometido e/ou do seu cuidador.

A incidência de disfagia pediátrica vem aumentando, o que pode ser atribuído parcialmente ao aumento da sobrevida de crianças com antecedente de prematuridade, baixo peso ao nascer ou condições médicas complexas.

Estima-se que cerca de 37% a 40% dos lactentes e crianças com distúrbios da alimentação e deglutição nasceram prematuramente e têm risco aumentado para doenças respiratórias e neurológicas, além de atraso no desenvolvimento, o que contribui para dificuldades de alimentação e deglutição.

As principais categorias diagnósticas associadas com a disfagia infantil são:

Neurológicas

• Encefalopatias (ex.: paralisia cerebral, asfixia perinatal);
• TCE (traumatismo cranioencefálico);
• Tumores cerebrais;
• Retardo mental;
• Atraso no desenvolvimento.

Anatômica e Estrutural

• Congênitas (ex.: fistula traqueoesofágica);
• Adquiridas (ex.: estenose traqueal).
  

Genética

• Cromossômica (ex.: Síndrome de Down);
• Síndrômica (ex.: Sequência de Pierre Robin);
• Erros inatos de metabolismo.

Secundárias a doenças sistêmicas

• Respiratórias (ex.: displasia broncopulmonar;)
• Gastrointestinais (ex.: doença do refluxo gastroesofágico);
• Anomalias cardíacas congênitas.

Psicológicas e comportamentais

• Recusa alimentar;
• Aversão oral.

Informações para profissionais

Os principais sinais e sintomas que devem alertar o profissional para encaminhar um bebê ou uma criança para uma avaliação fonoaudiológica, mesmo na ausência da definição do diagnóstico etiológico:

• Perda de peso repentina e sem justificativa evidente;
• Queixa de dificuldade para sugar e/ou engolir;
• Irritabilidade durante e/ou após a alimentação;
• Presença de infecções respiratórias repetitivas;
• Queixa de engasgos frequentes;
• Seletividade, recusa ou aversão alimentar;
• Fadiga durante ou após a situação de alimentação.

Saiba mais:

1. Entrevista de Denise Lopes Madureira à revista Comunicar (Revista do Sistema de Conselhos de Fonoaudiologia): “Terapia Nutricional: A atuação do Fonoaudiólogo na equipe Multiprofissional”. ANO XVIII-Número 70-Out/ Nov16
2. Denise Lopes Madureira é autora principal de capítulo do livro: “Disfagia – Abordagem Clínica e Cirúrgica Idoso, Adulto e Criança”, de Geraldo Jotz e Elisabete de Angelis, Ed. Elsevier. Capítulo 5, Avaliação clínica da deglutição na criança, pag. 33-45 

Serviços relacionados

No Sabará Hospital Infantil levamos a sério uma abordagem interdisciplinar para tratar problemas como a Disfagia Infantil.

Equipe interdisciplinar

Nossa equipe de Fonoaudiologia atua diretamente com profissionais como nutrólogo, fisioterapeuta, neuropediatra, gastropediatra, nutricionista, endoscopista, pneumopediatra, cirurgião pediátrico e otorrinolaringologista que, aqui no Sabará, atuam exclusivamente com o público infantil.

Atuação nas unidades

O Hospital possui em seu corpo clínico profissionais preparados por meio de educação continuada para a identificação dos sinais e sintomas típicos da Disfagia Infantil.

Desde a sua entrada no Pronto Socorro, o paciente é submetido a uma triagem que faz parte do protocolo de sua avaliação em que são eliciados os principais itens de alerta para um possível quadro de alteração de sua deglutição e/ou alimentação.

Ao ser detectado qualquer sinal de comprometimento, a equipe de Fonoaudiologia é acionada imediatamente e em até 24 horas inicia o seu processo de intervenção que tem início com o contato direto com o médico responsável pelo setor em que se encontra o paciente (Unidade de Internação ou UTI). A seguir é realizada a leitura do prontuário, entrevista familiar, avaliação clínica e objetiva, quando necessário.

O paciente será acompanhado pela equipe de Fonoaudiologia de acordo com a sua necessidade individual e seguindo os passos estabelecidos em seu planejamento terapêutico. O programa terapêutico poderá ser finalizado durante o processo de internação ou pode precisar se estender após a alta.

Manual da Disfagia