Abdome Agudo
Nos dias atuais, a avaliação de um quadro abdominal agudo em adolescentes do sexo feminino constitui um verdadeiro desafio. Os diagnósticos diferenciais devem incluir, além de toda a gama de afecções abdominais agudas de maior prevalência como a apendicite aguda, uma enorme variedade de possíveis alterações anatômicas ou funcionais ligadas à puberdade, à menarca, à doença inflamatória pélvica e, é claro, até à possibilidade de gravidez.
Nessa faixa etária as alterações comportamentais são muito mais frequentes, e a somatização de transtornos da ansiedade é muito comum. A ocorrência de abuso sexual também deve ser lembrada.
Dor da ovulação ou do meio do mês
É uma dor abdominal aguda que ocorre no meio do ciclo menstrual e que, durante a menarca, pode ser irregular e não bem caracterizável.
A dor é unilateral e pode ser pélvica ou localizada na fossa ilíaca; se ocorrer do lado direito, o diagnóstico diferencial com apendicite aguda é muito difícil. Normalmente a paciente está subfebril, os vômitos raramente estão presentes, e a ultrassonografia pode não definir o diagnóstico diferencial.
A única forma de se diferenciar as duas entidades seria aguardar a evolução de 24 a 48 horas, intervindo se necessário, ou realizando-se uma laparoscopia diagnóstica.
Cistos ovarianos
Existe grande variedade de cistos ovarianos, que podem ser simplesmente funcionais, resultando do aumento da glândula secundária à sua atividade, como os cistos foliculares, luteínicos e raramente de origem neoplásica. Os tumores ovarianos constituem menos de 1,0% das neoplasias pediátricas.
Independente de sua natureza qualquer desses cistos pode sofrer uma hemorragia intracística a qual determina uma expansão de seu volume e dor de forte intensidade. Essa expansão pode fazer com que o cisto se desloque da pequena apara a grande bacia, ficando instável, ocorrendo então a torção aguda. O quadro caracteriza-se por dor abdominal aguda de forte intensidade, o vômito é frequente e existirá defesa à palpação no hipogástrio ou fossas ilíacas.
Pode haver febre.
Existe grande dificuldade no diagnóstico diferencial com a apendicite aguda, sendo a ultrassonografia de fundamental importância. Cistos com mais de 5,0 cm de diâmetro, os heterogêneos ou sólidos, principalmente com calcificações (neoplásicos, teratomas) e face às importantes manifestações clínicas devem ser tratados cirurgicamente.
Algumas vezes, a torção pode evoluir para a rotura, com instalação de um quadro de abdome agudo hemorrágico. Ao quadro aqui descrito se somarão as manifestações de evidente choque e a dor será aguda e agora generalizada, e não mais contida à pelve.
Endometriose
Trata-se de uma afecção de certa prevalência na adolescência e raramente lembrada pelo pediatra, muitas vezes com pouco treinamento em hebeatria. Existe dor abdominal aguda relacionada ao início dos ciclos menstruais, caracteristicamente recidivante. Os sintomas são limitados à pelve e sem febre ou manifestações digestivas.
A dor à palpação é limitada à pelve, é leve ou moderada, normalmente não existe defesa peritoneal. Um exame com boa sensibilidade diagnóstica é a dosagem do marcador tumoral CA-125, usado no controle dos hepatocarcinomas e que pode ser utilizado no diagnóstico e acompanhamento da endometriose.
O ultrassom pode levar a suspeita diagnóstica, mas a confirmação só poderá ser feita por laparoscopia e biópsia. O tratamento é da alçada do ginecologista.
Anexite aguda
É o diagnóstico diferencial mais frequente e também o mais difícil de ser realizado, tendo-se por base apenas a avaliação clínica.
A anexite aguda pode ocorrer e é frequentemente observada em meninas impúberes ou púberes sem atividade sexual por via canalicular ascendente por contaminação externa, como a “peritonite primária pneumocócica das meninas”, normalmente por má higiene perineal e, muitas vezes, em crianças portadoras de importante dermatite perineal secundária às lesões acompanhadas de intenso prurido da oxiuríase. Nestes casos, a infecção é devida a estafilococos.
Na adolescente com atividade sexual, os principais dados são a dor abdominal de instalação progressiva em 24 a 48 horas, febre que pode ser elevada; os vômitos não são frequentes. Existe, normalmente, evidente corrimento de origem genital e disúria.
A diferenciação da anexite aguda plenamente instalada de uma apendicite aguda complicada é muito difícil e, às vezes, até mesmo impossível de ser feita mesmo para os mais experientes e com qualquer recurso imagenológico. Os exames laboratoriais são de pouca utilidade no diagnóstico diferencial.
Persistindo a dúvida, deve ser realizada uma laparoscopia diagnóstica. Se não houver possibilidade de se realizar laparoscopia, deve ser feita a laparotomia exploradora. Se for uma anexite, não se faz qualquer tratamento cirúrgico, apena a colheita de material para cultura e antibiograma.
Confirmado o diagnóstico de anexite aguda, o tratamento é clínico (antibióticos e anti-inflamatórios).
Autor: Dr. Sérgio Tomaz Schettini
Fonte: Baseado no texto do autor no livro: Manual de Urgências e Emergências em Pediatria
Hospital Infantil Sabará – Ed. Sarvier
