Sepse: como conduzir?

Quando falamos de sepse, estamos falando de disfunção orgânica de risco à vida, que mais causa muitas mortes na população pediátrica. Em crianças menores de cinco anos, houve 20.3 milhões de casos de sepse no ano de 2017. As principais causas de sepse são doenças diarreicas e doenças do trato respiratório inferior. Houve 2.9 milhões de mortes no ano de 2017. A mortalidade em crianças varia de 4-60% a depender da severidade do caso, fatores de risco e região geográfica. Portanto, a sepse continua sendo uma das principais causas de hospitalização e de custos nos serviços de saúde. É fundamental que ações de prevenção de infecções tanto na comunidade quanto dentro do ambiente hospitalar existam para a redução de incidência.

A síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) caracteriza-se por temperatura corporal inapropriada, FC inapropriada, FR inapropriada e alteração de leucócitos. Quando temos uma criança com duas ou mais características com infecção, caracterizamos a sepse. Quando temos sepse e disfunção cardíaca ou respiratória é diagnosticado sepse com disfunção orgânica. Já quando há disfunção orgânica (incluindo disfunção cardiovascular, como hipotensão persistente, droga vasoativa ou prejuízo de perfusão), é diagnosticado o choque séptico.

O reconhecimento é fundamental. Portanto, o screening sistêmico de crianças com comprometimento do estado geral leva à rápida identificação da sepse, com introdução precoce de medidas de tratamento e consequente impacto na morbimortalidade, além de melhor utilização de recursos da instituição e redução de custos. As ferramentas e treinamentos devem abranger todos os profissionais de saúde da instituição, pois a sepse pode estar em qualquer setor do hospital. Cada instituição deve criar seu protocolo baseado no perfil de paciente, nos recursos disponíveis e buscar formas de avaliar a adesão constantemente.

Critérios de inclusão do protocolo do Sabará Hospital Infantil

• Pacientes de zero (recém-nascidos a termo de 0-28 dias, nascidos com idade igual ou superior à 37 semanas de gestação) a 17 anos 11 meses e 29 dias com infecção confirmada ou suspeita com DOIS ou mais sinais de SIRS;

• Paciente de 0 a 17 anos 11 meses e 29 dias com infecção confirmada ou suspeita com UMA ou mais disfunções orgânicas;

• Presença ou história provável de bacteremia.

Critérios de exclusão do protocolo

• Pacientes maiores de 17 anos 11 meses e 29 anos (pacientes adultos) e recém-nascidos prematuros (0-28 dias), nascidos com idade inferior a 37 semanas de gestação;

• Ausência de infecção ou de história sugestiva de infecção;

• Ausência de disfunção orgânica, mesmo na presença de infecção;

• Traumas;

• Mal convulsivo sem histórico de febre;

• Outras causas de choque (cardiogênico, neurogênico, anafilático ou hipovolêmico)

Um ponto principal do protocolo é reconhecer pacientes de risco elevado. São eles pacientes com aumento de risco para infecções das mais diferentes etiologias. Deve-se considerar risco elevado: lactentes jovens (recém-nascidos principalmente prematuros de muito baixo peso), doença oncológica, tratamento quimioterápico, transplante de medula óssea, transplante de órgão solido, presença de CVC, imunodeficiência, imunossupressão, imunocomprometidos e asplenia.

O segundo passo do protocolo é reconhecer sinais de SIRS, bem como sinais de sepse, sepse com disfunção orgânica e choque séptico. Após o reconhecimento, é preciso atuar.

Para o paciente com sepse ou sepse com disfunção orgânica, inicia-se o pacote de 3 horas. Esse pacote inclui acesso venoso, coleta de Kit Sepse e glicemia capilar. O antibiótico (conforme o foco suspeito) deve ser administrado em até três horas. Além disso, deve ser administrado expansão volêmica, oxigenoterapia, monitorização e controle do foco infeccioso.

Já o paciente em choque séptico, precisa de uma atuação mais rápida. Ou seja, tem que estar adequado monitorizado dentro da primeira hora. Portanto, a administração de antibiótico (conforme o foco suspeito) em até uma hora. O paciente em choque séptico no nosso serviço tem indicação imediata de internação de UTI. São eles: paciente com choque séptico com necessidade de droga vasoativa, inotrópicos e ventilação mecânica. Os pacientes com sepse e disfunção orgânica não resolvida após o pacote de três horas devem ser transferidos para UTI o mais precocemente possível, pelo risco de mudança do padrão hemodinâmico típico da população pediátrica.

Tão importante quanto colocar o paciente no protocolo de sepse é encerrá-lo quando o paciente não fechar critérios ou apresentar melhora clínica.

Em relação ao COVID-19, é necessária atenção especial à disfunção cardíaca e ao aumento de lactato, até porque a terapia adjuvante ainda não é bem estabelecida. O COVID-19 e PIMS são considerados raros em crianças. A incidência de sepse por outros agentes ainda é extremamente maior, mesmo com distanciamento social. Além disso, não se pode ignorar que houve uma queda das coberturas vacinais.

O reconhecimento da sepse, de forma sistemática, por meio de protocolos é abrangente e todas as possibilidades diagnósticos devem ser contempladas. Portanto, reforça-se a importância das medidas de controle de infecção.