Insuficiência Cardíaca Congestiva
Quadros de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) podem ser encontrados com certa frequência em unidades de Terapia Intensiva Pediátrica. Pode ser definida como uma síndrome em que ocorre incapacidade da bomba cardíaca em manter débito cardíaco (DC) adequado à demanda metabólica do organismo, incluindo as relacionadas ao crescimento ou necessidade de aumento das pressões de enchimento das câmaras cardíacas para atingir tal objetivo. Tais quadros podem variar num espectro desde quadros crônicos e estáveis até o choque cardiogênico (CC), com um estado de hipoperfusão tissular e até hipotensão provocados pela descompensação cardíaca extremamente grave. O quadro clínico pode também variar conforme as várias patologias cardíacas desde o período fetal (intraútero) até a adolescência.
A falência cardíaca pode ser dividida em:
- ICC intrínseca: resulta de processos como isquemia miocárdica, miocardite, tempo prolongado de clampeamento durante cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea, malformações congênitas.
- ICC extrínseca: secundária a quadros sépticos, acidose, hipoxemia.
Em pacientes pediátricos, frequentemente encontramos falência do ventrículo direito, hipertensão pulmonar e hipoxemia. (2)
O quadro abaixo exemplifica, por faixa etária, as principais causas de ICC:
| Faixa etária | Causa de descompensação | |
| < 48 horas de vida | Disfunção miocárdica | Asfixia sepse, miocardite, hipoglicemia/hipocalcemia. |
| Distúrbios hematológicos | Anemia, hiperviscosidade | |
| Disritmias | Taquicardia supraventricular, bloqueio A-V total | |
| Anomalias anatômicas | Insuficiência tricúspide, insuficiência pulmonar. | |
| > 48 horas de vida | Anomalias anatômicas | PCA, Síndrome do Coração Esquerdo Hipoplásico, estenose aórtica grave, coartação aorta, drenagem anômala total de veias pulmonares, estenose pulmonar grave. |
| Disfunção miocárdica | Miocardite | |
| Arritmias | Taquicardia supraventricular
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| Distúrbios respiratórios | Displasia broncopulmonar, Persistência padrão fetal, hipoventilação por alteração SNC | |
| 1 a 4 semanas de vida | Anomalias anatômicas | Transposição das grandes artérias, cardiopatias complexas sem estenose pulmonar, prematuros com CIV, PCA ou estenose aórtica |
| 4 a 6 semanas de vida | Anomalias anatômicas | Defeito do septo AV |
| 1,5 mês a 1 ano | Anomalias anatômicas | PCA, anomalia de coronária E, CIV |
| Outras | miocardites, anemias, infecções/sepse, PO cirurgia cardíaca (lesão de reperfusão por CEC), insuficiência renal, distúrbios metabólicos, eletrolíticos e acidobásicos.
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| Crianças maiores | Cardiopatias adquiridas (miocardite, febre reumática, vasculites, Doença de Kawasaki). Distúrbios metabólicos/eletrolíticos/acidobásicos Anemias Infecções/sepse PO cirurgia cardíaca (lesão de reperfusão por CEC) Insuficiência renal Tireotoxicose/hipertireoidismo Beribéri Insuficiência adrenal |
Adaptado de Cartolano SL. Insuficiência Cardíaca. In Terapia Intensiva Pediátrica 3ºed. 2006.
Pode haver congestão venosa pulmonar e sistêmica, perfusão sistêmica diminuída e mecanismos compensatórios (particularmente os associados a aumento da atividade adrenérgica, retenção de fluidos e desenvolvimento de dilatação e hipertrofia ventricular).
- Alterações decorrentes de baixo DC:
Dificuldade para alimentação, náuseas, desnutrição, hipoatividade e fadiga, irritabilidade, alternando períodos de agitação e sonolência, sudorese profusa, principalmente à alimentação, diminuição de débito urinário, taquicardia, extremidades frias, pulsos débeis, enchimento capilar lentificado com “livedo reticular” e cianose periférica. - Congestão venosa pulmonar:
Tosse crônica, dificuldade respiratória, falta de ar noturna (ao se deitar) em crianças maiores e dificuldade respiratória, roncos, sibilos, cianose. - Congestão venosa sistêmica: aumento do fígado e do baço e, às vezes, icterícia.
Classificação de Gravidade de Ross modificada para a faixa etária pediátrica.
Classe Características:
- Sem limitações para atividades habituais. Capaz de acompanhar crianças da mesma idade em atividades físicas escolares regulares.
- Limitações leves a atividades físicas. Confortável no repouso, apresentando palpitações, taquicardia e cansaço quando realiza atividades físicas próprias para a idade com moderado grau de dificuldade. Capaz de realizar atividades físicas escolares, porém não sendo capaz de acompanhar crianças da mesma faixa etária nessas atividades. Pode apresentar dificuldade de ganho de peso.
- Limitações severas a atividades físicas. Incapacidade de realizar atividades habituais sem apresentar dispneia, taquicardia e cansaço. Não é capaz de realizar atividades físicas escolares regulares. Pode apresentar dificuldade de ganho de peso.
- Incapacidade em executar qualquer atividade física sem desconforto. Sintomas em repouso com piora relacionada ao esforço físico. Dificuldade de ganho de peso evidente.
Tratamento:
Medidas gerais:
- Repouso, dependendo da gravidade do caso.
- Manter a temperatura normal (tratar hipertermia, pois pode causar aumento das necessidades metabólicas).
- Correções dos distúrbios hidroeletrolíticos, acidobásicos e metabólicos (a restrição salina não deve ser utilizada em crianças pequenas, podendo ser uma alternativa para adolescentes).
- Sedação leve, sempre com o paciente monitorado. Pode auxiliar na diminuição do estresse e reduzir o gasto energético.
- Correções da anemia (melhora o transporte de O2).
- Oferta de oxigênio.
- Inicialmente, manter período de pausa oral, mas evitar períodos prolongados de jejum (se necessário nutrir através de sonda enteral). Restrição hídrica inicialmente a 60% da necessidade basal, nos casos onde há sobrecarga hídrica.
- Iniciar antibioticoterapia se houver infecção comprovada (coletar culturas antes).
- Medicações específicas a critério do pediatra.
Autores: Dra. Regina Grigolli Cesar e Dr. Nelson Horigoshi
Fonte: Baseado no texto dos autores no livro Manual de Urgências e Emergências em Pediatria
Hospital Infantil Sabará – Ed. Sarvier
Tratamento
Tratamento de condições subjacentes
A insuficiência cardíaca pode ser causada por outra condição. O tratamento desta outra condição deve melhorar a insuficiência cardíaca ou evitar que ela se agrave.Mudanças no estilo de vida
As seguintes mudanças no estilo de vida podem ajudar a tratar os sintomas de insuficiência cardíaca e retardar sua progressão:- Evite álcool.
- Se você fuma, pare de fazer isso .
- Perder peso, se necessário.
- Coma uma dieta saudável Sua dieta deve ser pobre em gordura e sal e rica em fibras .
- Pergunte ao seu médico se você deve restringir os fluidos. Descubra quanto sal e líquido é certo para você.
- Inicie um programa de exercícios com orientação do seu médico. O treinamento aeróbico pode ajudar a melhorar o nível de atividade física e a qualidade de vida. Você deve procurar exercitar-se por 20 a 30 minutos pelo menos cinco vezes por semana. Você pode começar devagar e seguir em frente para alcançar esse objetivo. Converse com seu médico antes de iniciar um programa de exercícios.
- Controle seu peso todas as manhãs. Isso permitirá que você detecte rapidamente se está retendo fluido. Ligue para o seu médico se de repente você ganhar peso (três ou mais quilos em um dia, cinco ou mais quilos em uma semana, ou qualquer quantidade que lhe foi dito para relatar). A melhor hora para se pesar é antes do café da manhã e depois de urinar. Deve ser pesado usando sempre o mesmo tipo de roupa, sem sapatos e na mesma escala. Isso permitirá que você saiba que seu peso está correto.
Medicamentos
Seu médico tem maior probabilidade de prescrever uma combinação de medicamentos, como:- Inibidores da ECA ou suas alternativas para ampliar os vasos sanguíneos
- Digoxina (também chamada digitalis) para ajudar o coração a bombear
- Betabloqueadores para diminuir a freqüência cardíaca e reduzir a pressão arterial
- Diuréticos para eliminar o excesso de fluido no corpo
- Nitratos para dilatar os vasos sanguíneos
- Sangue anticoagulado (por exemplo, aspirina, varfarina [por exemplo, Coumadin])
- Ajuda a controlar a dor no peito (por exemplo, nitroglicerina)
- Ajudar a controlar os níveis de colesterol
- Ajuda a controlar a pressão alta
